Implementing Regulations of the Cooperative Health Insurance Law
المادة 90ساري المفعولالسعوديةMinisterial Decision
- المرجع:
- 1/35/9/ض
صادر عن National Center for Archives and Records (ncar.gov.sa)
على أطراف العلاقة التأمينية الالتزام بما يلي:
(١) دون الإخلال بالعادة (٣٦) من هذه اللائحة، يتم تصديق شركات التأمين حسب ما يتم الاتفاق عليه.
(٢) سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين.
(٣) إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف تقديم العلاج للمستفيد، مع مراعاة معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج الملحقة بهذا الإنحاة (ملحق رقم ٢).
(٤) يرد من قبل شركات التأمين على طلب مقدم الخدمة الموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين خلال ٦٠ دقيقة كحد أقصى من وقت إستلام الطلب، ويحل عدم الموافقة فيصبح توصيح إسباست رابط.
(٥) يرد من قبل مقدم الخدمة على استفسارات أو ملاحظات شركات التأمين (إن وجدت) حول طلب الموافقة خلال ٣٠ دقيقة كحد أقصى ومن وقت الإستلام.
(٦) في حال عدم استلام مقدم الخدمة رد على طلب الموافقة في هذه المحددة من إرسالها يتم تعليق الموافقة على أساس الموافقة، وذلك بأنك من أن شركة التأمين استلمت طلب الموافقة أثناء هذه المحددة.
(٧) رفع المطالبات عن قبل مقدم الخدمة إلى شركة التأمين مباشرة أو من خلال شركة إدارة المطالبات الصحي (TPA) خلال مدة لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات، وذلك ما لم يقرر تجاهل هذه المدة.
(٨) تسوية مطالبات عن قبل شركة التأمين خلال فترة لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات.
(٩) رفع استحقاق المطالبات عن قبل حامل الوثيقة إلى شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الصحي (TPA) خلال مدة لا تزيد عن ٣٠ يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات، ما لم يكن هناك مبرر لتجاوز هذه المدة.
(١٠) تزويد شركة التأمين من قبل حامل الوثيقة بالمستندات التي تطلبها الشركة خلال مدة لا تزيد عن ٣٠ يوم عمل من تاريخ الطلب.
(١١) تعويض شركة التأمين عن النفقات الخاصة بالاستفادة للاستفادة خلال فترة لا تزيد عن ١٥ يوم عمل من تاريخ إكمال الطلب.
(١٢) متابعة وإنابة المطالبات الطبية من قبل شركات إدارة المطالبات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس (TPA) لضمان السداد خلال الفترة المحددة في الفقرة أعلاه، وذلك وفقا للمنظمة المقرة من المجلس لهذا الغرض.
لم يُسجّل تاريخ التحديث بعد